Obrazec Covid-19: Dom Janka Škrabana
IZJAVA O ZDRAVSTVENEM STANJU OBISKOVALCA PRED OBISKOM DOMA JANKA ŠKRABANA
Ime in priimek obiskovalca: ________________________________________________________
Telefonska številka obiskovalca: _____________________________________________________
Temperatura obiskovalca: __________________________________________________________
Datum podpisa izjave: _____________________________________________________________
Datum obiska: ____________________________________________________________________
Ime in priimek stanovalca: __________________________________________________________
VPRAŠANJE
Vprašanja se nanašajo na obdobje preteklih 14 dni! DA NE
V kolikor ste na katerokoli vprašanje odgovorili pritrdilno, obisk v Domu NI MOGOČ.
S podpisom potrjujem resničnost vseh navedb ter izjavljam in potrjujem, da sem zdrav/a in
da zadnjih 14 dni nisem bil/a v stiku z osebo, ki je imela simptome, ki so značilni za okužbo
z Covid-19 ali z osebo, ki je imela potrjeno okužbo z Covid-19.
Podpis obiskovalca _______________________________________________________
Podatki se uporabljajo izključno v času pandemije Covid-19 z namenom preprečevanja in
širjenja bolezni SARS-COV-2 in se v druge namene ne smejo uporabljati. Z podatki se ravna
skrbno in v skladu z GDPR.