Obrazec Covid-19: Dom Janka Škrabana

IZJAVA O ZDRAVSTVENEM STANJU OBISKOVALCA PRED OBISKOM DOMA JANKA ŠKRABANA

Ime in priimek obiskovalca: ________________________________________________________

Telefonska številka obiskovalca: _____________________________________________________

Temperatura obiskovalca: __________________________________________________________

Datum podpisa izjave: _____________________________________________________________

Datum obiska: ____________________________________________________________________

Ime in priimek stanovalca: __________________________________________________________

VPRAŠANJE
Vprašanja se nanašajo na obdobje preteklih 14 dni!                                                 DA   NE

1

Imate povišano telesno temperaturo (nad 37,0 °C)?

2

Ali ste prehlajeni?

3

Ali kašljate?

4

Vas boli v grlu, žrelu?

5

Imate spremenjen okus ali vonj?

6

Imate občutek težkega dihanja ali stiskanja v prsnem košu?

7

Imate bolečine v mišicah?

8

Ima kdo drug doma ali v službi takšne težave?

9

Ste imeli morda pozitivni bris na Covid-19?

10

Ste bili v stiku s Covid-19 potrjenim bolnikom (oboleli svojci, sostanovalci)?

V kolikor ste na katerokoli vprašanje odgovorili pritrdilno, obisk v Domu NI MOGOČ.

S podpisom potrjujem resničnost vseh navedb ter izjavljam in potrjujem, da sem zdrav/a in
da zadnjih 14 dni nisem bil/a v stiku z osebo, ki je imela simptome, ki so značilni za okužbo
z Covid-19 ali z osebo, ki je imela potrjeno okužbo z Covid-19.

Podpis obiskovalca _______________________________________________________

Podatki se uporabljajo izključno v času pandemije Covid-19 z namenom preprečevanja in
širjenja bolezni SARS-COV-2 in se v druge namene ne smejo uporabljati. Z podatki se ravna
skrbno in v skladu z GDPR.